乙状结肠直肠膀胱尿流改道术后并发症的观察与护理

王冬蕾，章红英

( 嘉兴学院附属第二医院泌尿外科，浙江  嘉兴  314001)

【摘要】 目的 探讨膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠肠腹壁造口术后并发症的观察与护理。方法 回顾性分析2015年12月至2017年12月我科28例膀胱癌患者行膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠肠腹壁造口术后所出现并发症的观察与护理效果，并结合文献进行探讨。结果 手术过程均顺利，并发肾积水2例、尿瘘1例、高氯血症1例、尿失禁6例、造口肠回缩1例、造口狭窄1例、造口周围皮肤损害2例、排便无规律2例。经精心观察、治疗及护理均治愈出院。结论 术后针对患者可出现的并发症进行观察，采取有效的治疗与护理，可促进患者顺利康复，提高手术成功率。

【关键词】膀胱癌；乙状结肠直肠膀胱；结肠腹壁造口；并发症；护理

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，行膀胱癌全切术后尿流改道方式的选择一直是泌尿外科研究的重要课题[1]。乙状结肠直肠膀胱(sigma rectum pouch或mainz II pouch)是利用肛门括约肌功能进行尿控的尿流改道术，但针对年老、体弱、伴有基础疾病多（糖尿病、高血压），机体抵抗力低下患者单纯行乙状结肠直肠膀胱术尿粪合流易引起逆行感染、肾盂肾炎、肾功能衰竭。行结肠腹壁造口使尿粪分流可有效防止逆行感染、肾盂肾炎、肾功能衰竭。其具有手术安全及效果良好的特点。但此手术也可出现术后并发症，不及时观察治疗及护理将会影响手术效果。2012年12月至2013年12月我科实施28例膀胱癌患者行膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠肠腹壁造口术，出现不同程度的并发症，现将其并发症的观察治疗与护理体会报道如下：

1 临床资料

1.1  一般资料  本组28例均为男性，年龄71—80岁，平均年龄75.5岁。膀胱移行细胞癌25例，膀胱鳞癌 1例，膀胱腺癌 2例。TNM分期：T2N0M0 20例，T3N0M0 4例，T3N1M0 4例 。其中伴有高血压病6例；2型糖尿病11例。既往有膀胱肿瘤电切或部分切除术8例，无手术史10例。并发肾积水2例、尿瘘1例、高氯血症1例、尿失禁6例、造口肠回缩1例、造口狭窄1例、造口周围皮肤损害2例、排便无规律2例。均早期发现和及时处理，治愈出院。

1.2  手术方式  膀胱全切，乙状结肠离断，近端乙状结肠腹壁造口（人工肛门），远端乙状结肠直肠新膀胱输尿管再植术。尿流改道，尿液经乙状结肠直肠新膀胱由肛门排出，粪便经腹壁造口（人工肛门）排出。

2 并发症的观察与护理

2.1  肾积水  表现为腰疼、肾区叩击痛，或者部分伴有恶心、呕吐、血尿、发热等症状。原因为输尿管与乙状结肠直肠新膀胱吻合口狭窄及直肠留置尿管引流不畅，易造成“肠膀胱”内尿液淤滞，导致尿路感染、尿路结石及肾功能损害。本组肾积水2例，予抗感染、引流等治疗后治愈出院。观察与护理体会如下： 保持直肠尿管引流通畅有效，观察尿量、尿色变化、保持肛周清洁，每日碘伏消毒两次，尿液中粘液多是及时更换引流袋；输尿管内置双J管宣教，防止双J管滑脱移位引起吻合口狭窄粘连；3-6个月做尿路B超、尿常规，必要时做尿细菌学、肾功能检查。

2.2  尿瘘  常发生于代膀胱缝合处或输尿管与新膀胱连接处，表现为切口处有大量淡黄色液体渗出或盆腔引流管引出大量淡黄色液体，导至直肠尿管引流出的尿液突然减少，即可诊断为尿瘘。本组有1例出现轻度尿瘘，经保守治疗后治愈。观察与护理体会如下：密切观察直肠导尿管引出的尿液量和切口渗尿量，以判断瘘口大小和漏尿的多少；导尿管脱落或不通，可致回肠膀胱漏尿，引发盆腔感染、腹膜炎、败血症等，因此导尿管需妥善固定，并保持通畅，同时保持盆腔引流管通畅、积极治疗基础疾病如糖尿病，予促进吻合口愈合。若大量漏尿需手术治疗时积极做好术前准备。

2.3 高氯血症  肠道作为储尿囊时尿液的再吸收，可导致肾功能不全，引起水、电解质失衡，出现高氯血症、高氯性酸中毒、维生素缺乏症等[2]。临床表 现有疲乏、厌食、呕吐、体重减轻、多饮、嗜睡。本组有1例出现轻度的高氯血症，经治疗后治愈。护理观察及措施如下：注意摄入偏碱性食物。遵医嘱口服碳酸氢钠片0．5g，3次／d 。嘱患者多饮水，尽量多排尿，以稀释尿中毒素，指导患者每1～2h 排尿1次。遵医嘱及时复查电解质及酸碱平衡及肾功能。

2.4  尿失禁  术后早期患者可发生尿失禁，尤夜间常见。但如果肛门括约肌健全，一般1—3个月可达到尿控。本组患者出现尿失禁6例经控尿训练后好转。观察与护理体会如下：应指导患者做肛门括约肌收缩训练和增加腹压训练，尽快恢复阴部神经的兴奋性，促进对尿道外括约肌的支配作用，从而提高代膀胱的自控力，减少尿失禁的发生。同时教会患者排尿时尽量取蹲位或半坐卧位，双手向下挤压下腹部，借助腹压进行排尿[3]。

2.5  排便无规律  是结肠造口手术后早期常见的并发症，病人对排便无控制的意识治疗的办法是经结肠造口灌肠，训练病人增强定时排便的意识。观察与护理体会如下：开始每天上下午各一 次，以后渐渐减少，每次用500~1000毫升温水灌入结肠造口位，以刺激结肠排便；水的流量视病人感觉而定，流入5~10分钟后拔出导管，首先随着导管拔除流出一部分水和粪便，2O分钟后剩余的水全部随着粪便流出。经过反复训练，一般手术后三至六个月几乎所有结肠造口病人能定时自然排除粪便。

2.6  造口狭窄  经常观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排气、排便。本组患者出现造瘘口狭窄1例，经手指扩张后狭窄解除。观察与护理体会如下：为防止造口狭窄的发生，应定期手扩造口，术后l～2周开始指导患者及家属用食指或中指戴指套后，涂石蜡油，缓缓插入造口，lOmin/次。先由医护人员示范操作，以后逐步由患者自行扩张。应每天定时扩肛，坚持半年。

2.7  肠造口周围炎   瘘口周围皮炎表现为造口周围皮疹、造口周围皮肤出现红肿、糜烂色素沉着、色素脱失、皮炎等，部分患者伴有发热。原因为长期粪便浸渍，口周围皮肤易形成皮疹及皮炎。观察与护理体会如下：造口是手术改造后的新排泄口,可与清洁肛门一样,用淋浴、盆浴等方式保持清洁；清洁后暴露瘘口10~2 0min，用白炽灯照射，使周围皮肤干燥；瘘口周围皮肤外敷氧化锌软膏或氯锌油对皮肤有保护作用[4]。指导患者注意饮食卫生防止腹泻，以免造成频繁的排便，引起肠造口周围炎。本组2例经上述护理均治愈。

2.8  回肠乳头回缩   表现为回肠乳头变小或凹陷，导致尿流不通畅，尿量减少，部分患者有少量出血。原因为回肠乳头与周边皮肤不连接生长或缝合线滑脱或者护理胶片挤压回肠乳头。本组1例出现轻度的回肠乳头回缩，经修补滑脱部 位及正确放置护理胶片而治愈。观察与护理体会如下：乳头与周围皮肤缝合要 牢固而且保证血运丰富；护理胶片固定位置要妥当，不可挤压回肠乳头，否则 可造成乳头偏斜及回缩；乳头不可与护理胶片摩擦，否则会造成乳头糜烂、出 血；造口袋旋转位置要适中，妥善固定而不移位，使乳头居中。

3   小 结

膀胱全切、乙状结肠直肠膀胱、结肠腹壁造口术后并发症主要有尿失禁、肾积水、尿瘘、代谢性并发症、肠梗阻、造口周围皮炎、造口狭窄、结肠乳头回缩等。护理工作中要重视对患者健康宣教，加强观察与护理，早期发现并发症并及时处理，以提高手术成功率。

【参考文献】

[1] 吴介平．泌尿外科[M].第一版.济南:山东科学技术出版社，2003：2068．

[2] 汪泽厚  周高标．乙状结肠直肠膀胱术的并发症及预防[J].临床泌尿外科杂志2010 ,25(1)：38—39．

[4] 汤叶结 直肠癌结肠造口术后并发症的观察及护理． 2011，31(6)：574—575.

[3] 郭建萍 膀胱 全切并Sigma直肠膀胱术18例围术期护理[J].齐鲁护理杂志 2010年, 16(8)：81.