1例肺结核并发呼吸衰竭患者的护理

袁丹

肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，肺结核既引起肺组织的实质性破坏，又引起气道解剖结构的变化，导致气道引流不畅。 随着病情加重，使呼吸生理负荷加重，机体不能代偿，最终出现肺泡通气不足，弥散功能障碍和通气/血流比例失调，常出现换气和通气功能双重障碍 ，导致呼吸衰竭^［1］。肺结核并发呼吸衰竭多为结核晚期并发症，机械通气则是治疗呼吸衰竭的重要措施。但机械通气治疗过程中亦会出现了各种并发症，甚至导致部分患者病情恶化^［2］。2018年1月23日，我院收治1例肺结核并发呼吸衰竭的患者，经过机械通气、营养支持、唤醒护理等精心治疗和护理，顺利康复出院，现报告如下：

1. 病例资料

1.1 患者病情

患者，男，77岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷一月，气管插管16天”，于2018年1月23日急诊入院。2014年患者因脑出血行气管切开，术后遗留失语，有帕金森病史。16天前出现胸闷、气急明显在南通市区某三级甲等综合医院行气管插管机械通气治疗。7天前，行床边支气管镜检查刷检，找到抗酸杆菌，确诊肺结核转至我院科。入院查体：T:36.5℃ ,P:78次/分, R:20次/分 ,BP：123/78mmHg，患者呈昏迷状态，瞳孔等大等圆，直径3mm,左侧无对光反射迟钝，右侧对光反射迟钝，口气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，置胃管置入60厘米，尿管外露16厘米，均在位通畅，右股静脉置入深静脉置入15.5厘米，多巴胺以30ug/kg/min泵入。四肢肌力为0级，预防跌倒、坠床评分为4分，Braden评分为9分，MEWS评分为3分，GCS评分3分，住院患者下肢深静脉血栓评分为9分。辅助检查：1.气管镜刷片找到抗酸杆菌1+；胸部CT示两肺内见支气管扩张影，周围可见点片状磨玻璃样和高密度影，右下肺小结节，右肺下叶支气管狭窄。化验检查：血气分析：PO2：56mmHg ，PCO2：50mmHg。诊断：1.双肺继发型肺结核涂（+）初治；2.支气管扩张；3.脑出血后遗症；4.帕金森氏症；5.低蛋白血症。

1.2 治疗经过

患者口气管插管接呼吸机辅助通气治疗，SIMV模式，VT：400ml，F:16次/分，FiO₂：40%，Pinsp:26cmH₂O，PEEP：6cmH₂O。予美罗培南抗炎、HTEMfx抗结核、多巴胺30ug/kg/min维持血压、多种微量元素营养支持等对症治疗。第5日，血常规：总蛋白56.6g/L，白蛋白34.5 g/L，开始每日予人血白蛋白10g静滴。第16日后患者GCS评分7分、呼吸20次/分。血气分析：PO₂：189mmHg  PCO₂：47mmHg，予试脱机3.5小时，患者呼吸30次/分，第17日撤机，拔除气管插管，予无创呼吸机辅助通气：ST模式，IPAP:10cmH₂O（10-20 cmH₂O） EPAP:4cmH₂O（3-5 cmH₂O） F:15次/分。第21日复查血气分析：PO₂：72mmHg  PCO₂：40mmHg，停用无创呼吸机辅助通气，予鼻导管给氧3L/min吸入。设定血压目标值为收缩压≥90mmHg，舒张压≥60mmHg，多巴胺以2ug/kg/min依次递减，于同日，停止持续泵入。第30日患者T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分 BP：130/85mmHg，SPO₂：99%。复查CT示双肺见斑片状阴影，内见钙化。30天后，患者好转出院。

2护理

2.1. 机械通气辅助治疗护理

患者口气管插管接呼吸机，SIMV模式辅助通气治疗，血气分析：PO₂：56mmHg，PCO₂：50mmHg，持续心电监测，严密观察病情变化，根据血气分析结果调节氧浓度在30-50%之间。按需吸痰，发现存在分泌物、患者呼吸音减弱、听到痰鸣音或呼吸哮鸣音等立即给予吸痰。采用一次性密闭吸痰管吸痰，减少痰液喷溅，吸痰时严格遵循无菌操作原则。床头抬高30℃，定时翻身拍背，预防呼吸机相关性肺炎。气道黏膜的护理，通过加热湿化器，保持离开湿化罐的气体温度在32℃～36℃^［3］，吸入气体的相对湿度也应在100%^［4］，痰液粘稠度为Ⅰ度。0.45%氯化钠3～5ml经一次性密闭式吸痰管注入，1次/2h 。气囊对于气道是否处于封闭状态、导管是否固定牢固有着非常重要的影响^［5］,班班检查气囊与鼻尖硬度是否一致。4h检查一次气管插管，双上肢约束，做好患者及家属的沟通宣教，防止意外拔管。为减轻患者对呼吸机的依赖，采用有创、无创序贯机械通气，17天患者顺利撤机。

2.2. 昏迷护理

患者呈昏迷状态，GCS评分3分，无人机对抗。从住院第2日起，给予患者语言和非语言沟通护理，实施唤醒护理。在每日唤醒计划期间加强与病人及家属的沟通，介绍主治医生和责任护士,尽量满足病人需要，给予心理上的安慰，使病人及家属对医务人员产生信任感和安全感， 增加战胜疾病的信心,从而提高治疗的依从性^［6］。鼓励家人探视时呼唤患者，持续播放患者喜欢的音乐。通过肢体接触如握手等动作给予患者心理上的支持，操作时与患者进行语言交流，告知其时间和各项护理、治疗的目的，使其产生日夜观念并理解配合治疗。第21日，患者神志转清后，与患者制定手势进行沟通，比如指上边表示吃饭、下边表示大便等手势，及时的解决患者生理及身体上的不适，有助于疾病的痊愈^［7］。与患者的交流沟通中通过眼神的接触并及时根据患者的眼神领悟患者的需求。根据患者的病情利用提前制作好的图片与患者进行交流，与患者利用书写的形式进行交流，及时了解患者的需求并解决需求。施行唤醒护理期间，心率、血压上升≤10%，未发生管道滑脱等护理不良事件。出院时，患者神志清，能通过手势、点头、面部表情及书写等方式与家人沟通。

2.3. 皮肤护理

低蛋白血症会引发全身重度水肿, 皮肤张力增高, 极易发生破溃感染, 加重病情, 不仅病人痛苦, 而且护理难度增加^［8］。本例患者总蛋白64.8g/L，白蛋白32.2 g/L，存在低蛋白血症，体型消瘦，全身皮肤变薄，手足及阴囊处皮肤呈透亮状态，骶尾部皮肤干燥有皱褶。给予气垫床，协助病人翻身 2 h 更换体位 1 次,同时按摩受压部位，经常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血，应积极采取措施, 避免再受压, 改善局部血液循环。使用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。采用阴囊部垫托法^［9］减轻阴囊下坠不适, 病人卧位时把柔软的毛巾折叠起来垫在阴囊下部折叠毛巾的大小以阴囊水肿的大小为准, 高度以病人感觉舒适 、无下坠感为宜。每日给予温水清洗阴囊2次/d。第5日出现阴囊肿胀并出现红 、肿 、热 、痛等炎症反应，给予局部湿热敷50 %硫酸镁，每日 2 次，1 周后症状基本能缓解。尿道口、置管前端、尿袋连接口及放尿口用洁悠神，每次2喷，3次/日；便后用润肤湿巾擦拭，保持肛周皮肤干燥。患者住院期间，皮肤完整无受损。

2.4. 管道护理

患者有胃管、气管插管、中心静脉导管和尿管来满足生命支持、营养供给及治疗等需要。管道放置后容易出现导管扭曲、移位、堵塞、脱落、受压等并发症，管道不良事件的发生不但导致患者心理和生理的伤害，而且会导致住院时间延长和医疗费用增加，严重影响患者的治疗与康复^［10］。在管道的维护中，我们除了做到保持通畅、合理放置、妥善固定、固定牢靠、明确标识、严密观察和加强无菌观念，还发现照顾者在护理中起到不可忽视的作用^［11］，我们针对照顾者实施有效的健康教育，强化照顾者的管道风险意识，提高管道知识和护理技巧，使患者和照顾者积极配合共同做好管道安全管理，做到无缝隙护理，有效地防止导管并发症，确保管道安全^［12］。住院期间，无意外脱管等不良事件发生。出院时做好胃管、尿管安全管理的宣教。

2.5. 康复护理

康复护理能够有效改善脑卒中偏瘫患者预后效果,改善其肢体运动功能、提高日常生活能力^［13］。在机械通气中，在镇静唤醒后患者进行早期功能锻炼，可以有效地改善患者肌肉萎缩的情况，降低肺不张、呼吸道感染等并发症的发生^［14］。患者四肢肌力为0级，右侧偏瘫肢体有肌肉萎缩，病情平稳后，经康复科医师会诊制定康复措施。家属在护士指导下帮助患者进行踝泵运动，每日2次；运用气压治疗仪有效帮助患者加速血液的流动、促进患者康复并减少下肢深静脉血栓等并发症的产生^［15］。康复师通过气压治疗仪针对偏瘫患肢进行，每日1次，治疗时间20分钟。并每日给患者进行被动运动，如大关节的活动，握手。第几日神志转清后，鼓励患者主动翻身。经上述康复治疗10天，患者右侧偏瘫肢体肌力为Ⅱ级，出院时四肢肌力为Ⅱ级。

2.6.消毒隔离

结核菌经空气以飞沫和尘埃的形式传播^［16］。该患者结核菌涂片（+），为控制传染源，避免院内交叉感染，将患者安置单间病房隔离治疗。调控室温在21～26℃，相对湿度维持在30％～50％，确保环境始终处于清洁卫生状态。室内地面用500mg/L含氯消毒剂拖擦，2次/d；仪器设备、病床、床头桌、相关物体表面均用500mg/L含氯消毒剂擦拭，2次/d。紫外线循环风消毒，医护人员穿戴N95口罩后进入。治疗车、床尾、护理盘配备快速手消毒剂，医务人员严格执行手卫生。呼吸机管道及湿化缸均采用一次性用物，7d更换1次。引流管、集痰瓶每日更换，分泌物达到集痰瓶容量的2/3时立即更换。螺纹管冷凝水及时倾倒，废水用1000mg/L含氯消毒剂浸泡半小时以上再倒入黄色垃圾袋。呼吸机外壳及呼吸机面板每日用75%乙醇擦拭。送检痰标本均采用一次性螺盖式灭菌痰杯。患者所产生的生活垃圾一律按感染性医疗废弃物处理^［17］。患者住院期间未发生感染。

3. 小结：

做好机械通气辅助治疗、昏迷、皮肤、消毒隔离是此肺结核并发呼吸衰竭患者机械通气治疗的患者护理的重点与难点。本例患者入院后即得到护理人员的高度重视，通过严格的体位管理、妥善固定气管内导管、严格测量气管内导管位置及气囊压力、按需吸痰，唤醒护理、皮肤护理、康复、消毒隔离，确保了患者护理质量及安全，在促进患者康复方面起到了积极作用。

参考文献：

[1]王丽娟.实用结核病护理学[M].北京:科学出版社,2009:255.

[2]鲍桂军,杨洋,李萍.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理[J].中华护理杂志,2012,47(04):322-323.

[3]Han J, Liu Y. Effect of ventilator circuit changes on ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care, 2010, 55(4):467-474.

[4]AARC.Clinical practice guideline[J].Respir Care，2012，57(5)：782-788

[5]李军.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理观察[J].中国医药指南,2014,12(03):229-230.

[6] 吴晓缺. 非语言沟通护理对脑卒中失语患者负性情绪和自理能力的影响分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2017,38(03):365-366.

[7] 黎张双子,江智霞,张霞, 等.每日唤醒策略在ICU机械通气病人中的应用[J]. 护理研究,2016,30(09):1037-1040.

[8] 张丹,何春梅,刘韧,等.低蛋白血症全身重度水肿病人的护理[J].全科护理,2010,8(29):2646-2647.

[9] 刘竹芳,李淑英,赵辉,等.自制多功能阴囊托用于阴囊水肿护理的临床效果观察[J]. 中国实用医药,2016,11(20):248-249.

[10] 张爱琴, 刘云, 孙琳,等. 持续质量改进在住院患者留置导管护理中的应用[J]. 护理学杂志, 2009, 24(8):76-78.

[11] 石先萍, 袁青, 黄蓉. 防留置导管滑脱护理制度的建立与实施[J]. 护理学报, 2010, 17(22):33-34.

[12]杨红莉, 张树桐. 对管道患者的照顾者实施健康教育的方法与效果[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(18):3078-3080.

[13] 陈君君.康复护理对脑卒中偏瘫患者预后的影响[J].医学理论与实践,2018,31(07):1072-1074.

[14]陆晓燕,王玉宇.镇静唤醒联合早期功能锻炼的护理策略在 ICU 机械通气患者的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(18):2566-2567.

[15]Wang Y,Wang AL,Bao-LanLI.The air pressure wave com-bined with nursing intervention for prevention of stroke pa-tients with hemiplegia lower limb deep vein thrombosis[J].La-ser Journal,2013,31(1):51-55.

[16]解娅玲.传染病负压隔离病房的设计与管理[J].中华医院感染学杂志,2007(12):1544-1545.

[17]秦艳秋.肺结核病区感染管理的难点及控制的对策[J].当代护士(下旬刊), 2015(3):170-171.