痛风中医的因机证治与西医理法方药的内涵与联系

刘泽华，杨宇峰，石岩^*

摘要：随着人们生活水平的提高和生活需求的不断改变，痛风已越来越成为一种生活方式病。通过对中医经典和古代医家著作及现代医学理论治法的分析，从而探究痛风病中医的因机证治与西医理法方药的内在联系，初步形成痛风病临床中西医结合的诊疗方法，为痛风病的临床治疗提供理论依据。

关键词：痛风；中西医；病因病机；机理方法

中图分类号：R256.53 文献标志码：A  

The Contradiction and Relationship between the Cure and the Treatment of Gout Chinese Medicine and the Western Medicine

Abstract：As people's living standards and living needs continue to change, gout has become a lifestyle disease. Through the analysis of traditional Chinese medicine classics and ancient medical books and modern medical theory, we can explore the intrinsic relationship between the mechanism of Chinese medicine for gout and the prescription of Western medicine, and form a diagnosis and treatment method for the combination of traditional Chinese and Western medicine for gout disease. The clinical treatment provides a theoretical basis.

Keywords：gout; Chinese and Western Medicine; etiology and pathogenesis; Mechanism method

西医学中认为急性痛风性关节炎（GA）是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所导致的一种异质性疾病，表现为关节局部尤其是第一跖趾关节及拇趾出现红、肿、热、痛及血尿酸（UA）升高，这是原发性痛风最常见的首发症状，其发病急骤，后期可引起慢性关节炎或关节畸形。^[1]古代中医对痛风认识最早见于金元时期朱丹溪的《格致余论》他既提出痛风的病因又涉及其治法。现代医学中“痛风病”的临床表现与古代医家所提的“痛风”并不完全相同，但却与中医“痹证”相类似，故现代医学的“痛风病”理法方药常常与古代医家“痹证”的因机证治相呼应。通过对中医和西医在痛风的内在机理和治疗区别上的探究，沿着因、机、证、治以及理、法、方、药的主线，有因有机才能有证有治，有理有据才能有方有药，构建层次清晰、结构完整、表述规范、逻辑严密的中西医结合的理论框架结构。^[2]从而明确痛风发病机理，使临床工作有章可循，临床治疗有据可依，为全面系统的了解痛风病提供理论支撑，为后世临床治疗痛风病奠定理论基础。

1.中医病因病机

古代医家认为，脾主运化水谷精微，脾失健运则痰浊内生；肾主水而司二便，如若其功能障碍，体内津液输布排泄受阻，浊液内聚，故脾肾是与痛风关系最为密切的脏腑。此时，若机体外感风寒湿热之邪，或正气不足，劳累过度，或饮食不节，或情志失调等，均加重并促使痰湿之邪流注关节、肌肉或骨骼，从而导致气血运行不畅，不通则痛而引起本病。所以，痛风是以脾肾功能失调为本，风、寒、湿、热之邪侵袭为标，属本虚标实之证。^[3]总结起来，痛风病病因包括为外因、内因两个方面。以风寒湿热邪，侵袭人体，痰瘀互结为外因。以正气不足，卫外失固者为内因。病机主要为邪气滞留，经脉痹阻，气血运行不畅，不通则痛。

1.1正气不足，卫外失固

中医认为人体正气的强弱与疾病的发生发展有着极为重要的关系。《素问·宝命全形论篇》曰: “人以天地之气生。” ^[4]强调在疾病发生中起决定性作用正气盛衰强弱。即《黄帝内经》所说：“正气存内, 邪不可干”^[4] 一般情况下, 人体正气旺盛, 邪气就不易侵入，人体就不会得病,《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受寒湿气而成痹也”。^[5]同样强调正气亏虚，卫外失固，寒湿之邪内侵，邪气留恋，气血凝滞，而致脉络痹阻。明·龚廷贤也指出痛风皆因气血虚弱，调理失宜，感邪而发，同样认为体虚不能抗邪，是痛风的致病因素之一。

1.2风寒湿热，侵袭人体

风寒湿三大邪气是导致痛风的重要因素。由于汗出当风，饮食寒凉，起居潮湿、涉水淋雨等原因，而致风、寒、湿邪侵袭人体，郁而生热而为湿热，或伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，气血运行不畅，不通则痛而发为本病。朱丹溪在痛风的认识上有其独到的见解，在整理朱丹溪有关痛风论著中，有以下四部书：《格致余论》、《丹溪手镜》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》分别从不同角度论述了痛风的病因病机。总结起来《格致余论》《丹溪手镜》痛风的病因主要为血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉或血虚痰逐经络。《丹溪心法》则强调痰湿、风热、风湿、血虚四个方面。《丹溪摘玄》 则认为风、寒、湿乘虚入腠理，或饮酒当风，汗出入水，血脉凝泣，正邪相搏于关节。因此朱丹溪痛风学说的发病机理为“热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。《证治汇补》：“热盛则痛，湿胜则肿。同样说明血热痰凝，阻滞经脉，不通则痛。”^[6]《医学入门》中指出：“形怯瘦者，多内因血虚有火；形肥勇者，多外因风湿生痰。”^[7]清·林佩琴强调肾虚为痛风内因，外犯湿邪，湿沿经脉流注于足心及踝关节而致病，并观察到痛风足心及踝关节热痛的好发部位。^[8]

1.3痰瘀互结，痹阻经络

《黄帝内经》称痰为“饮”“积饮”“汁沫”等，称瘀为“凝血”“留血”“菀陈”等。中医学认为，痰、瘀均为人体病理产物。痰因机体脏腑功能失调、水液代谢障碍而形成，瘀因人体血液不循常道而成。隋·巢元方认为：“痰瘀同病的重要病因如饮食不节可损伤脾胃，脾胃受损则气机不利，经脉阻滞，气滞则血瘀，故导致经脉血行瘀滞。”^[3]若脾的运化功能失常，则分清别浊与传输功能失职，痰湿生成过多（血中尿酸生成过多），可发为痛风；^[17]又因人体虚弱，无力化生气血，亦无力行血，痰湿因气血的推动而行于全身，痰与瘀相互影响，造成痰瘀致病的共同病机；且人中年以后，脾肾功能渐衰，人体之痰湿正常可通过脏腑的协调与疏泄作用，排出体外，若人体正气不足，脏腑功能失调，则痰湿不能及时排泄而久居体内。若肾虚，肾的气化作用失常，无力气化痰浊开合不利，脾虚则无力行痰湿，并且能酿生湿邪，则水湿内停，痰湿积聚过多（血中尿酸排泄障碍），也可发为痛风。^[9]痛风发病是内因、外因及诱因三个方面共同作用的结果，因脾功能失调，在人体正气不足的情况下风、寒、湿、热等外邪入侵，导致人体气机不利或气化不利，升降失调，水液代谢输布障碍，津液不归正化为痰、为瘀，最终形成痰瘀同病的。痰湿凝聚于血脉之中，与血相合而成瘀浊，则关节红肿，甚则溃破，聚成脂膏；或久郁化热，煎灼成毒而伤及及脾肾，这便是痛风的发病机理；国医大师朱老认为此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟。^[10]若瘀浊等病理产物久积又可以成为新的致病因素，从而继续伤及脏腑功能。如此循环往复，相互作用，形成恶性循环，便会导致痛风反复发作，缠绵难愈。

2.中医病机

房教授强调本病的病因病机为脾肾虚弱，加之平素嗜食膏粱厚味，或饮酒、劳欲过度，日久湿毒内停而发病。^[11]曹克光教授认为其病机关键是湿、热、瘀、毒，累及肝、脾、肾等脏腑。^[20]当阴血不足时，浮为感受风邪，由于风邪侵入经脉，导致经脉痹阻，血行不畅，筋骨失养，故筋骨关节疼痛如掣。这是痛风病的重要病因病机。^[19] 本病以脾肾亏虚为本，湿热痰瘀浊毒瘀阻经脉、骨节为标，本虚标实。本病病位主要在肢体、关节，继则影响脏腑。本病属本虚标实，早期若抓住治疗时期并治疗得当，可最大限度地控制病情发展，尽可能地减轻患者痛苦。

3.中西医对应分期分型：

痛风性关节炎急性发作期———湿热痹阻；痰瘀互结，日久化毒

痛风慢性间歇发作期———从“脾肾”论治；肾虚血瘀，脾肾阳虚

慢性痛风病变迁延期———久痹；肝肾亏虚

4.中医证候治法

4.1风湿郁热：

4.1.1临床表现：此证痛风性关节炎急性发作期，关节局部红肿，触碰疼痛难忍，夜间尤其加重，皮肤发红发热，小便黄赤，大便干结，舌尖红、苔黄厚，脉数而有力。

4.1.2治则：清热利湿，通络止痛

4.1.3方药：用四妙散加减。

4.2痰瘀痹阻：

4.2.1临床表现：此证为痛风性关节炎急性发作期，患者体质多偏胖，最易发生在关节及邻近组织，多见于外耳、趾指间等，常见关节肿胀，肌肤麻木，皮肤暗红，局部偶有酸麻及刺痛伴有不同程度的活动障碍。关节紫暗相间，舌胖紫暗，脉弦滑。

4.2.2治则：化痰去瘀，搜风通络。

4.2.3方药：用身痛逐瘀汤加减。

4.3脾肾阳虚

4.3.1临场表现：此证为痛风慢性间歇发作期神疲乏力，关节肿痛症状缓解，关节周围肌肉发硬或稍有肿胀，关节沉重活动受限，皮色正常，偶有怕冷，胸痞脘闷，食少纳呆，失眠耳鸣及记忆力减退， 面黄，舌胖质淡，苔白脉沉。

4.3.2治则：温补脾肾、通阳泄浊

4.3.3方药：痛风汤

4.3久痹正虚：

4.3.1临床表现：此证日久不愈，反复发作，为慢性痛风病变迁延期由单关节受累渐渐导致多关节畸形肿胀，骨质破坏，活动明显受限，形体逐渐消瘦，全身乏力，多见于久病反复发作的患者，以肝肾亏虚较为常见，面色晦暗，肌肉僵硬较重， 脉沉弦数。

4.3.2治则：益气补血，温阳行痹。

4.3.3方药：独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减。

5.痛风西医治疗

痛风在西医治疗方面，一直缺乏飞跃性的进展，临床上最常用的治疗药物为秋水仙碱，其主要成分秋水仙素对于痛风有很好的疗效但却有一定的副作用和毒性，为缓解西药的副作用，随着医学的发展，现常采取联合用药的方法进行治疗，以缓解药物的毒副作用。如张芳^［12］在传统秋水仙碱的基础上，联合别嘌醇用药，有效缓解了患者关节肿胀和疼痛等症状。段光芬对痛风患者口服应用秋水仙碱和非布司他,^[13]分别在用药1个月、3个月和6个月后对患者急性痛风复发率进行观察，发现患者复发率分别为27.7%、20.0% 和2.5%，结果联合用药的患者的复发率明显低于常规用药秋水仙碱的对照组患者。说明联合用药在西医临床治疗上更为有效，同时在此基础上建议患者科学膳食、合理运动、遵医用药和定期复查。

6.小结

综上所述，随着人们生活水平提高和环境变化,痛风的发病率日益剧增，因此在正确的时期采用合理治疗方法显得尤为重要。若单纯依靠西药治疗，仅仅是缓解患者急性期的痛苦，还会产生不良反应，这往往使药物选择受限，且影响原发病的疗效，治标不治本。若仅仅依靠中药治疗，在本病发作初期又会出现见效慢，患者病痛时间长的特点。因此在不同的时期采用中西医结合相互辅助的办法进行治疗为最佳选择。既可以充分发挥西药对急性疼痛的治疗作用，减轻患者的痛苦，又可以配合中药，减少西药用量来降低西药的毒副作用。在我们的探究中可以发现痛风的中医分型与西医分期是相互呼应的，急性期对应风湿郁热，间歇期对应痰瘀互结，慢性期对应久痹亏虚。因此中西医可在相呼应的时期配合治疗。因脾肾在本病中具有极为重要的作用，故中医学本着“治病求本”治疗原则，在治疗本病时重在调补脾肾、泄浊清瘀。急性期可以配西药以治其标，慢性期配以中药治其本。当前用于治疗本病的中成药种类较少，尤其在治疗慢性痛风性关节炎的种类上屈指可数，我们可以结合痛风中医病因病机和西医发病机制，从调节脾肾入手，兼使用别嘌醇、秋水仙碱等降尿酸药物，西医治标，中医治本，只有充分发挥中西药协同作用，才能更好地治疗痛风。

参考文献

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