软聚硅酮伤口接触层敷料防治深Ⅱ度创面进行性加深的组织学观察

李俊  巩晶晶   丁杨    孙国斌

作者单位：宁夏回族自治区人民医院烧伤整形科   750001

基金项目：宁夏自治区卫生计生委重点研究项目（2016-NW-022)

【摘要】 目的 探讨软聚硅酮伤口接触层敷料 对深Ⅱ 度烧伤创面进行性加深的防治作用。 方法  选择 42例深Ⅱ 度烧伤患者, 在伤后 24  h 内创面处理应用软聚硅酮伤口接触层敷料。 分别从伤后24小时内、48小时、3天、5天获取标本。 采用 HE 染色、M asson′s 染色和免疫组化技术标记 Vi- mentin 抗原阳性细胞的方法, 对创面组织标本进行组织学观察。结果 随病程演进, 未应用软聚硅酮敷料创面炎性反应程度明显加重, 组织坏死范围扩大原来残存的皮肤附件因炎症加重而消失;M asson′s 染色棕红色范围扩大亮绿色范围缩小;Vimentin 抗原阳性细胞数量明显减少。 伤后 24  h 内创面应用软聚硅酮敷料创面局部炎症反应较未应用创面明显减轻, 可见新鲜肉芽形成和部分上皮修复, 组织坏死范围未见进一步扩大, 与未应用敷料比较差异有显著性意义(P  <0 .05);Masson′s 染色亮绿色范围无明显缩小;Vimentin抗原阳性细胞数量明显多于未应用区(P  <0.05)。结论  烧伤后应用软聚硅酮伤口接触层敷料适时保护创面间生态组织、阻断组织变质性损害的加剧, 从而有效改善深Ⅱ 度创面的进行性加深现象, 对创面愈合具有促进作用。

【关键词】 烧伤; 组织细胞; 创面愈合; 病理过程

深Ⅱ度烧伤创面坏死组织的存在, 常导致创面局部过强的炎症反应, 不仅引起创面组织进行性损害, 而且对组织修复有抑制作用。Ⅱ度烧伤创面通常依靠真皮组织中残留的皮肤附件进行修复, 但如果创面组织发生进行性损害, 则可毁坏残留的皮肤附件, 影响创面愈合进程和愈合质量。有资料表明, 烧伤后24小时创面应用湿性敷料能改善局部炎症反应, 促进重新血管化过程, 增加局部生长因子的释放, 促进创面愈合[ 1, 2] 。有研究认为, 深 Ⅱ度烧伤创面加深常发生在伤后 48 h 内[ 3] 。为此, 本研究观察伤后 24h 内应用软聚硅酮敷料对深Ⅱ度创面进行性加深的改善作用, 为伤后深二度创面处理提供更多思路及理论依据。

资料与方法

一、研究对象

选择深Ⅱ度烧伤为主的患者42 其中男性 34, 女性 8例, 平均年龄(32.45±9.98, 平均烧伤面积(25.86±5 .72) TBSA 。患者入院前创面未作任何处理, 入院后常规清创, 创面外用软聚硅酮伤口接触层敷料, 补液抗休克等全身治疗同时进行。

二、实验方法

1.实验取材:选择每例患者烧伤深度相对均匀的深Ⅱ度创面, 分为伤后24小时内、48小时、3天、5天四个观察区。在观察创面上以一次性皮肤组织活检针，采取 直径1mm,深度至浅筋膜的组织 1 块, 作为治疗前标本, 创面进行软聚硅酮敷料处理后。在同一创面上作为治疗观察区。患者在伤后伤后24小时内、48小时、3天、5天分别切取创面组织作为处理后和未处理创面标本。标本取材边缘须相距 10cm 以上, 以排除彼此间的影响。

2.病理切片制作 :标本经体积分数为 10  甲醛液固定, 常规石蜡包埋, 切片, HE 染色和 M asson′s染色, 光镜检查。

3.V imentin 免疫组化染色 :操作按 Ultra S-P 试剂盒(美国 M axim 公司)说明书进行 , 切片脱蜡和水化后, 滴加过氧化酶阻断液 10 min , PBS 液冲洗, 滴加非免疫性动物血清, 室温下孵育 20 min , PBS 再冲洗后滴加一抗稀释液(V imentin 抗体以 1∶200 稀释), 4 ℃过夜 , 用 PBS 液冲洗。滴加辣根过氧化物酶标记的二抗(羊抗大鼠), 室温下孵育 20 min , PBS液冲洗。加滴新鲜配置的对二甲氨基偶氮苯(DA B)溶液显色 1 min , 苏木精复染, 封固观察。

4.组织病理学检查 :病理科医师在单盲的条件下, 光镜观察 48 个创面标本的组织形态学变化。将炎性细胞浸润程度、新生肉芽和上皮修复程度分为不明显、轻度 、中度、重度 4 个等级, 以“ -” 、“ +” 、 “ ++” 、“ +++”表示 , 进行形态学观察的描述和半定量分析。免疫组化技术标记Vimentin 抗原阳性细胞的计数采用 400 倍光镜, 每张切片随机选 5 个非重叠视野。阳性细胞为细胞浆内有棕黄色颗粒者, 计数每个视野 100 个细胞中的阳性细胞数量, 以个视野的阳性细胞数平均值表示。

三 、统计学处理

各实验区创面 Vimentin 抗原阳性细胞平均值的比较采用配对 t 检验, 3 种不同标本的形态学观察结果采用 RIDIT 进行半定量分析。

结果

1 .不同处理方式下创面的组织学观察:在伤后24 h 内, 创面可见皮肤凝固性坏死, 大部分形成痂皮, 多数皮肤附件被破坏, 仅残留少量汗腺; 伤后 3 ～ 5 d 未经过软聚硅酮处理创面上, 痂皮由凝固性坏死演变为液性坏死, 坏死区中性粒细胞浸润明显, 坏死范围扩大, 原来残留的少量皮肤附件由于炎症加重大部分消失。Masson′s 染色棕红色范围进一步扩大, 而亮绿色范围缩小, 显示胶原变性坏死范围扩大;早期削痂后创面局部的炎症反应较未削痂创面明显减轻, 残留的皮肤附件保存良好, 未见明显的组织进行性坏死(图 1 、2)。M asson′s 染色亮绿色范围无明显缩小(图 3 、4)。将 3 种标本的新生肉芽和炎性浸润程度、组织坏死程度进行了形态学观察的半定量分 析, 结果表明, 应用软聚硅酮敷料后创面组织的新鲜肉芽形成较未使用敷料创面明显增多(P   <0 .05), 而炎性浸润程度、组织坏死程度较未治疗创面明显减轻(P  <0 .05),见表 1

图1           图2            图3          图4

图 1  伤后第 6 天, 未治疗创面表皮及部分真皮坏死, 可见大量炎性细胞浸润 HE 染色 × 20

图2  伤后第 6 天, 应用软聚硅酮创面可见残存的表皮钉脚, 真皮层有淋巴细胞浸润 HE 染色 × 20

图 3 伤后第 6 天, 未治疗创面棕褐色部分为变性坏死的胶原纤维  M asson′s 染色×20

图 4 伤后第 6 天, 应用敷料创面可见散在变性坏死的胶原纤维M asson′s 染色×20

表 1 采用不同方式处理烧伤创面后的组织学观察比较      

未治疗状态                  治疗后状态             未治疗状态  

注:与未治疗创面比较, ＊ P  <0 .05

讨 论

烧伤后创面愈合是一个复杂有序的生物学过程, 创面修复始于机体对损伤因素的防御反应, 即炎症性反应。继之, 局部表皮细胞、成纤维细胞和内皮细胞迁移增生而修复创面。其愈合过程常因不利因素存在而延迟, 也可因促进愈合因素存在而加速。创面坏死组织的存在不利于创面愈合, 可导致早期烧伤创面进行性加深, 成为局部炎症反应过强的重要原因之一。

有研究表明, 深Ⅱ度烧伤创面加深常发生在伤后 48 h 以内[ 3] ，创面淤滞带组织由进行性损伤转变为坏死的凝固带组织一般在伤后3-5天, 本文通过早期应用软聚硅酮伤口接触层敷料, 改变了深Ⅱ度创面的愈合模式, 对改善创面进行性加深有一定作用。

笔者通过对深二度创面处理时机的选择并采用同一创面自身对照的方法, 既模拟了有及无坏死组织存在的创面环境, 又最大限度地减少了因烧伤部位和深度不同造成的误差。同时注意避免各标本取材时的相互影响, 使本研究中各项数据资料更具有客观性和可比性。

H E 染色的组织学观察表明, 应用敷料前创面组织有一定程度的炎性反应。随着病程的演进, 未治疗创面炎性反应程度明显加重, 组织坏死范围较治疗前扩大, 原来残存的大部分皮肤附件因炎症加重而消失。

Masson′s 染色结果反映了胶原的变性程度, 本研究中未治疗创面棕红色染色的坏死组织范围进一步扩大, 亮绿色的正常组织范围逐渐缩小。 Vi-mentin 抗原是基质细胞、内皮细胞等的膜抗原, 染色脱失反映了细胞受损变性的程度[ 4] , 未治疗创面抗原阳性细胞数量明显减少, 提示创面组织有进行性坏死, 原因可能是坏死组织的持续存在和 IL-8 等一系列炎性介质的持续高水平释放, 使中性粒细胞进一步被趋化和激活。被激活的中性粒细胞通过CD18 受体等有关分子的表达粘附于血管内皮, 并通过颗粒释放和氧自由基释放损伤血管内皮, 导致血栓形成, 使创面发生进行性加深[ 1 , 5] 。

烧伤后 24 h 内创面应用软聚硅酮伤口接触层敷料, 可明显逆转上述组织学变化, 创面局部的炎症反应较未应用创面明显减轻, 无进行性坏死, 创面组织可见新鲜肉芽形成和部分上皮修复, 与未治疗组比较差异有显著意义。此外, M asson′s 染色的组织学观察和Vimentin 抗原阳性细胞数量结果明显好于未治疗组。提示在烧伤后24 h内应用软聚硅酮伤口接触层敷料, 可适时保护间生态组织, 阻断组织变质性损害的加剧, 从而有效地改善了深Ⅱ度创面的进行性加深现象, 对创面愈合具有促进作用。

参 考 文 献

[1]  陆树良, 金曙雯, 青春, 等.削痂对深Ⅱ 度烧伤局部 IL -8 释放及创面炎性反应的影响.中华整形烧伤外科杂志, 1998 , 14 :255 - 257 .

[2]  陆树良, 金曙雯, 丁长囡, 等.削痂对深Ⅱ 度烧伤局部生长因子释放及愈合的影响.上海第二医科大学学报, 1997 , 17 :23 -25.

[3]  Williams  WG , Phillips  LG .Pathophysiology  of  the burn  w ound .In : Herndon  DN  ed .T otal burn  care.Saunders , 2000 :63-70 .

[4]  Nanncy  LB , Wenczak  BA , Lynch  JB .Progressive burn  injury  docu-

mented w ith  vimentin  immunostaining .J  Burn  C are  Rehabil, 1996 , 17 :191 -198 .

[5]  陆树良, 金曙雯, 何亮, 等.深Ⅱ 度烧伤创面 IL -8 含量的观察. 上海第二医科大学学报, 1998 , 18 :336 -337 .