胃痛证治五法

                   郑勇     主治中医师

（乐陵市中医院   山东   乐陵   253600）

郑勇（1970-1）男，汉族，山东省乐陵市，大专学历，主治中医师。研究方向：脾胃病的治疗及预防。内科。  

关键词：胃痛；证型;治疗方法

胃痛，是以上腹部胃脘部近心窝处疼痛为主证的病症。如《灵枢脏腑邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛”。并指出胃痛的发生多与肝脾有关。其病因病机主要有外邪犯胃，饮食不宜，情志失畅和脾胃素虚及患病日久，迁延不愈，影响了脾胃的冲和之气所致。

疼痛部位，痞胀在胃脘部，病位无疑在胃。如胀痛及于胁肋，病位在肝，胀痛及于脐部周围则病位在脾。虚实之分的主要鉴别点为食后痞胀等症得减，脉象细濡、沉者属虚，痛时手按得减，喜按属虚。食后加重拒按，脉象弦滑者属实。遇冷饮冷则痛发作或加重，舌白、脉细者属寒。舌干红，食少形瘦，胃脘隐痛，胃阴不足者，多有阴虚生热。胃中湿浊，反映为舌苔白腻、口粘，口甜，不思饮食，胸脘痞闷。久痛入络，如针刺，似刀割，痛有定处，食后剧，舌质瘀点瘀斑。若肝气郁而犯胃者，胃脘及两胁胀痛，吞酸吐苦，嘈杂欲吐，舌红，苔薄白，脉弦上列诸症均可出现。由于胃有喜暖的特性，需温才能腐熟水谷，故脘部一般均喜温暖。故治此症时，必当辩证审因，相机立法，投以方药。

                            治分五证

（一）中虚（脾胃气虚）气滞证

赵某，女，31岁，农民。2007年8月6日初诊。胃脘胀痛绵绵无定时半月余，喜温喜按，按之痛减，曾在某医院按慢性胃炎服吗丁啉、元胡止痛片等，效不显。胀甚于痛吐酸，痞胀，欲呕，嘈杂，得食则缓，纳差，大便不成形，神疲肢倦，身倦乏力，舌质偏淡，苔白腻，脉细，治以补脾益胃佐以理气。主方为《医方集解》六君子加味，药用党参20g、灸黄芪15g、炒白术15g、炒山药30g、云茯苓12g、灸甘草6g、木香9g、陈皮9g、大枣10g、元胡12g、姜半夏10g。胃寒甚加肉桂或桂枝、干姜温中健脾散寒，逢怒痛甚加枳壳、香附、合欢花理气和中，嗳气及食物反流加柴胡、郁金疏肝解郁。呕吐加半夏生姜，泛酸加乌贼骨、法半夏等。脘胀，苔白腻者，也不可单纯补脾，应健脾化湿同施或先化湿后补虚合，合平胃散加藿香、佩兰芳香化湿，每收卓效。若衰年久病，命火式微。或胃病日久，有脾及肾，则在补脾药中选加熟附片、肉苁蓉、补骨脂、煨肉蔻等温肾之品。                                                                                                                        

（二）胃阴亏虚证                                  

黄某，男，64岁，农民。2005年5月24日来诊。患者自2003年冬天，自觉胃脘不适，纳差没介意。与两月前自觉加重，在省某医院经胃镜及病理确诊为“慢性萎缩性胃炎急性活动期，半肠上皮化生。”症见：形体消瘦，胃脘隐痛痞闷，夜间加重，烧灼感，口干，口苦，咽燥舌涩。喜食酸食，饥而不欲食，口渴欲饮水，大便干结，6-7天一行，舌质干红，少苔，脉细数。为胃阴不足，气机不畅之证。治法：益气健脾，养阴生津，。拟方太子参30g、山药20g、沙参15g、麦冬12g、当归10g、生地12g、玄参20g、黄连3g、白芍15g、佛手10g、香橼10g、甘草9g、枳壳10g、木瓜10g、乌梅10g、鸡内金12g、三七3g。药后胃痛渐止，继续加减调制1年，诸症消失，食欲如常，体重增加。活动期已控制，尚有少量肠上皮化生。随访5年，疗效巩固。治疗过程中，加重佛手、香橼理气消胀，口渴明显加玉竹、天花粉清热生津，纳差加谷麦芽，大便干燥难解者，加火麻仁、瓜蒌仁、郁李仁润肠通便。肠鸣便稀，加炒白术、白扁豆，胃酸不足者，加乌梅、木瓜，酸甘生津。木瓜一味叶天士常用作生津开胃药，对胃纳极差者，配以鸡内金、谷芽，对增加食欲有很好的作用。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

（三）寒热错杂证                  

张某某，，男，5 3岁，农民。2014年5月9日初诊。胃脘疼痛，喜温喜按，得温痛减，胀闷，嗳气，口干，口苦，口粘，烧灼感，胃痛易饥，食凉则泛酸加重，喜热饮，大便秘或溏滞不爽，日行2-3次，矢气则舒，舌质红，苔黄腻，脉濡数。此上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。治以清热燥湿，健脾和胃。拟半夏泻心汤化裁，半夏10g、干姜6g、黄连5g、黄芩10g、灸甘草6g、党参15g、海螵蛸10g、元胡10g、枳壳12、砂仁9、茯苓15、炒白术10、炒麦芽10、蒲公英15、。5剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。3天诸症缓解，效不更方，继服2周，纳增、便调、胃痛已。胃纳不佳，加神曲、焦山楂健胃消食，腹胀明显加佛手、香橼理气而不伤阴，夜间痛甚者，乃瘀血作祟，酌加桃仁、红花、丹参以活血祛瘀止通。上腹疼痛为本方的主要适应症，肠鸣为次要适应症。即“舌质红，痞与利，常溃疡，易烦躁，”是使用半夏泻心汤的依据。且发现舌苔似可作为考查疗效的依据，凡治疗后舌苔从黄腻转向薄白，则胃炎也趋向好转，凡黄腻苔持久不化，胃镜复查胃炎好转也不明显。

以上三类症候，均可不同程度的兼有血瘀证，其临床表现是胃脘部久痛屡发，缠绵不愈，舌质紫，可酌配化瘀通络法，药如蒲黄、五灵脂、炒当归、三棱、等，痛甚加九香虫，胀甚加莪术，大便色黑加三七、大黄炭、地榆等；痛甚而兼黑便，加元胡索、降香等。若伴见湿浊中阻之证，主要表现为舌苔白腻，胸闷，口粘，不欲饮水。宜根据湿阻的程度加用化湿药。寒湿宜苦温芳化，如藿香、炒苍术、厚朴等；一般湿滞常用陈皮、法半夏、茯苓、薏仁等。若兼食滞，消化不良，酌配神曲、山楂、炒麦芽、鸡内金之类。

（四）血瘀证

李某，女，45岁，农民，2013年9月20日初诊。自述胃脘满闷疼痛2年余，食肉食加剧，曾去省级医院以慢性胃炎治疗，服药不详，效差。刻诊：每天夜间胃脘隐痛痞闷，至凌晨2-3点逐渐缓解，无口苦，嗳气，烧心，时有口干，但不欲饮，舌质暗，少苔，边有齿龈，脉微弦，与六君子加味试治，服药3天后，诸症不减反增痛剧。细思：食后加剧脾虚运化无力，何以无效？忽忆：“患者述夜间痞满甚于白天，且时有口干不欲饮之症，夜间痛剧，瘀血使然？”治以化瘀通络，理气和胃。于是随拟丹参饮合失笑散化裁，丹参20、檀香6、砂仁6g、蒲黄10g、五灵脂10g、桃仁10g、红花12g、桂枝6g、赤芍10g、川芎6g、当归15g、枳壳9g以活血化瘀止痛。又一周告知，胃脘满闷疼痛均有所减轻，知药已对症，嘱其续服上方，后遇其丈夫问及效果时，其夫说:“服药月余病瘥”。令其注意饮食调养，以期根治。如气滞而有瘀者，加川楝子、郁金、香附、元胡理气活血，瘀血重者，加莪术配黄芪少量益气破血祛瘀，有化热倾向者酌加生、地丹皮凉血活血，血虚宜加熟地、三七养血活血。对于不同证型的胃脘痛，在辩证的基础上常加一二味活血祛瘀之品，使气血调畅，常常收到意想不道的效果。                                        （五）肝气犯胃

赵某，男，47岁。胃痛时发时止半年余，曾在当的县医院经X线上消化道钡透示：胃底及十二指肠溃疡，屡用复方胃痛胶囊、香砂六君丸，症不减。现症兼：胃痛连胁及背部，嗳气泛酸或干呕、口干、口苦，嗳气则舒，病发与情志有关，心烦易怒，屡欲太息,逢怒则胀痛增剧，食少，或呃逆不休，舌质红，苔薄白，脉沉弦而滑，治宜疏肝和胃，理气止痛。药用：柴胡12g、白芍15g、炒枳实10g、甘草6g、川芎9g、香附12g、郁金12g、陈皮12g、黄连6g、吴茱萸3g、元胡10g、砂仁6g、海蛸10g、神曲10g、炒麦芽10g.药服3剂后，胃痛缓解，继服7剂，诸症均愈。在治疗过程中，嘈杂泛酸，心烦者，佐黄连、吴茱萸，金铃子散清泄为主，若气郁化火，灼热嘈杂，上冲胸咽，口苦苔黄，加炒栀子、丹皮；火郁伤阴，灼痛似饥，口干不欲饮，舌红少津，减柴胡、香附，加沙参、麦冬；若气郁兼停饮，胸脘痞满不舒，泛恶欲吐，苔腻脉滑者，去白芍、香附，加姜半夏、茯苓，胁胀加青皮等。

另外，由于本病治疗时间较长，患者精神压力较大，经济条件等因素，往往不能坚持服药而影响治疗效果。在预防上重视精神与饮食调摄，养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不均，避免过度劳累与紧张。