单通道骨水泥椎体成形结合体外复位治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

王永述¹ 王艳丽² 张伟¹ 凌超¹ 

（1.秦皇岛市工人医院骨二科，河北 秦皇岛 066200；2.锦州疾控所，辽宁 锦州 121000）

摘要：目前经皮椎体成形及后凸椎体成形已经较为广泛的应用于临床，成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折较为理想的方法目的：比较体外手法牵引复位结合单通道椎体成形与经皮后凸椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果。

方法：将59 例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者本着知情同意、自愿入组的原则分为2 组，体外手法牵引复位结合单通道经皮椎体成形术组38例；经皮后凸椎体成形术组21例。比较两组手术前后伤椎前缘高度、中央高度、疼痛目测类比评分、Cobb 角及住院费用等指标。

结果与结论：两组患者手术后伤椎前缘高度、中央高度、疼痛目测类比评分、Cobb 角与术前比较均有改善(P < 0.05)；手术前后两组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。单通道结合手法体外复位经皮椎体成形术组患者手术费用显著低于经皮后凸椎体成形组(P <0.05)。表明单通道体外手法牵引复位结合经皮椎体成形治疗骨质疏松性椎体压缩骨折症状、体征均有显著疗效，并能节约手术费用，可以作为老年患者骨质疏松性椎体压缩骨折的首选治疗方法。

关键词：压缩骨折；骨质疏松；经皮椎体成形；经皮后凸椎体成形；单通道；手法复位。

缩略语：PVP：percutaneous vertebroplasty，经皮椎体成形；PKP：percutaneous kyphoplasty，经皮椎体后凸成形。

骨质疏松性椎体压缩骨折是由诸多因素造成的，常见于老年患者及绝经后妇女。骨质疏松症患者骨量减少、骨的脆性增高及骨折危险性增加，脊柱在轻微外力作用下即可能发生骨折。我们采用手法体外牵引复位结合单通道穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，疗效显著。

收治的胸腰椎骨折患者59例。所有患者本着知情同意、自愿入组的原则分为手法复位结合单通道经皮椎体成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)组并进行临床疗效观察。其中男性9例，女性50例，年龄最小55岁最大87岁，平均年龄(70.0±7.3)岁。胸椎骨折19例，腰椎骨折40例。诊断标准：根据《现代脊柱外科学》制定[1]：①有明确的外伤史或诱因。②体格检查时脊柱有明显的局部压痛、叩击痛，翻身、起床、站立、行走时疼痛加重。③骨质疏松症诊断标准：双能X射线吸收(DEXA)测定骨密度，并确定是低骨量。④影像学诊断：X射线、CT、MRI均可有助于诊断骨折。根据影像学表现可鉴别新鲜和陈旧性骨折。纳入标准：①符合上述骨质疏松性骨折的诊断标准。②性别不限，年龄≥55岁。③患者无脊髓、神经受压症状，MRI示椎体骨折，CT示椎体后缘无骨折、无椎管狭窄。排除标准：①合并有严重心肺疾患、高血压、凝血功能障碍等不能耐受手法复位及手术的疾病。②由于感染、肿瘤、结核等引起的病理性压缩骨折。

聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥：PhiIipp-Reis-StraBe   8/13,61273 Wehrheim,Germany提供；骨水泥推入系统:常州市康辉医疗器械有限公司提供。方法：分组方法：所有患者本着知情同意、自愿入组的原则分为手法体外牵引复位结合PVP和PKP两组，手法结合PVP组38例，PKP组21例。手法结合PVP组采用手法牵引复位结合PVP，PKP组采用PKP术治疗。基础治疗：所有患者均规律服用抗骨质疏松药物，治疗骨质疏松症。术后嘱患者平时采用腰背肌功能锻炼法。每次锻炼的时间和强度要循序渐进、因人而异。术前准备：①入院常规检查，包括三大常规、心电图、病毒8项、肝肾功能以及凝血5项的检查。②脊柱正侧位X射线平片、CT或MRI、骨密度检查。③术前30 min肌注安定10mg。④记录患者术前的目测类比疼痛评分(visual analoguescale，VAS)，伤椎前缘、中部高度及Cobb角。

PVP组：患者取俯卧位，胸部及髂前上棘处垫枕，使骨折部位悬空，由于重力作用，使骨折部位前凸，缓慢复张，对于复张不满意者，术者可以在骨折部位轻轻地用手掌根部按压，协助椎体复张，保持府卧位，助手调整G臂并使X射线投照方向与椎体终板保持平行，终板呈一线影，正位像两侧椎弓根的形状必须对称并与棘突的间距相同。体表标记穿刺点，常规消毒、铺无菌巾，1%利多卡因10ml行病椎椎弓根进针点局部浸润麻醉至骨膜，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，一般采用左侧10点钟，右侧14点钟位置（也就是外上象限）。根据术前CT的测量外展30度角单通道穿刺，透视确认侧位穿刺针位于椎体内1/3至1/2处，正位位于椎体内1/3至1/2处（基本接近中线），拔出针芯，置入导针。导针前端过椎体中部后，拔出穿刺套针，沿导针置放工作套管，使工作套管前端位于椎体后壁皮质前方2.0-3.0 mm处，拔出导针，调制骨水泥，将调制好的骨水泥至拉丝期时以骨水泥推入管经工作套管缓慢推入椎体内，在推入过程中，一旦发现骨水泥将流出椎体范围时立即停止。一般注射量为4-8 mL不等，待骨水泥稍固化后缓慢拔出注射针管。整个过程均在G型臂透视机监测下进行，观察骨水泥的流向及填充情况。

PKP组：体位、麻醉同PVP，不进行体外复位，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外下缘，一般采用左侧8点钟，右侧16点钟位置（也就是外下象限）。根据术前CT的测量外展30度角单通道穿刺，透视确认侧位穿刺针位于椎体内1/3处，正位位于椎体内1/3至1/2处，拔出针芯，放置工作套管后，拔出导针，用环钻经工作套管缓缓钻入达椎体前1/4处，取出环钻，放入可扩张球囊，连接注射装置行扩张。当球囊已扩张达终板或预计的椎体复位效果停止加压，取出球囊，将调制好的骨水泥至拉丝期时以骨水泥推入管经工作套管缓慢注入椎体内，注入量与球囊扩张所达体积相当。在推入过程中，一旦发现骨水泥将流出椎体范围时立即停止。

两组术后处理：术后询问患者有、无不适症状，返回病房后患者平卧4 h，观察血压、心率等各项生命体征。术后6小时根据具体情况可坐起、进行床上腰背肌功能锻炼及佩带支具辅助床下活动。

主要观察指标：术前、术后第1，7天及28天进行VAS评分，椎体前缘中央高度及Cobb角测定，记录患者住院天数及住院费用等。统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行处理, 计数资料用卡方检验， 组内两两比较用配对t 检验或Wilcoxon配对秩和检验，组间比较用独立样本t 检验,检验水准a=0.05。

 结果：1 参与者数量分析纳入患者59例，分为2组，无脱失，全部进入结果分析。2 两组患者一般情况比较，差异无显著性意义，具有可比性。3 两组患者VAS疼痛评分手法结合PVP组VAS评分术后1d明显低于术前，差异有显著性意义(t=19.036，P <0.01)。PKP组VAS疼痛评分术后1d明显低于术前，差异有显著性意义(t=17.800，P < 0.01)。两组患者术后1d VAS疼痛评分均有降低，表明两治疗组均能部分缓解疼痛症状。差值行独立样本t检验，两治疗组间比较差异无显著性意义(t=0.727，P > 0.05)。手法结合PVP组与术后1d比较，术后7，28d VAS评分显著降低(t=4.421，5.590，P均=0.000< 0.05)；术后7d与术后28d行配对t检验，差异无显著性意义(t=1.833，P=0.075> 0.05)。PKP组与术后1d比较，术后7，28d VAS评分显著降低(t=3.376，3.775，P均< 0.05) 术后7d与术后28d行配对t检验，差异无显著性意义(t=1.407，P > 0.05)。表明术后7-28d止痛疗效趋于稳定。3 两组患者伤椎前缘、中央高度手法结合PVP组伤椎前缘高度术后7d显著高于术前，差异有显著性意义(t=-18.149，P < 0.01)。PKP组伤椎前缘高度术后7d显著高于术前，差异有显著性意义(t=-18.474，P <0.01)。两组患者术后1d伤椎前缘高度均有恢复，差异无显著性意义(t=1.754，P > 0.05)。手法结合PVP组伤椎中央高度术后7d显著高于术前，差异有显著性意义t=-10.306，P < 0.01)。PKP组伤椎中央高度术后7d显著高于术前，差异有显著性意义(t=-11.835，P < 0.01)。两组患者术后7d伤椎中央高度均有恢复，差异无显著性意义(t=-1.523，P > 0.05)。4 两组患者Cobb角手法结合PVP组Cobb角术后7d显著小于术前，差异有显著性意义(t=34.956，P <0.01)。PKP组Cobb角术后7d显著小于术前，差异有显著性意义(t=31.034，P < 0.01)。两组患者术后7d Cobb角均有降低，差异无显著性意义(t=0.686，P > 0.05)。表明两治疗组间矫正后凸畸形的效果相近。5 住院费用手法结合PVP组住院费用为(13500±2733)元，PKP组(26700±2802)元，组间相比差异有非常显著性意义(P < 0.01)。 应用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥不良反应患者均无局部炎症，刺激反应，过敏反应及免疫反应等局部及全身反应。

讨论：

  1987年Galibert等首先报道椎体成形术治疗椎体血管瘤，该技术现已经广泛应用于临床，在治疗老年性骨质疏松性压缩性骨折并取得良效。它既可以消除或缓解疼痛症状，又可以强化椎体防止进一步塌陷。骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构退化(松质骨骨小梁变细断裂，数量减少，皮质骨多孔，变薄)为特征，导致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身代谢性疾病。椎体骨折是骨质疏松症的最常见并发症，患者的脊柱在轻微外力作用下即可能发生骨折，此类骨折常见于老年人及绝经后妇女[2]。数量上超过了髋部和腕部骨折的总和[3]。中国逐渐步入老龄化社会，老年骨质疏松症的患者越来越多，发生骨质疏松性椎体压缩骨折患者逐年增加，由于疼痛，严重影响了患者的生活质量。骨质疏松性压缩骨折可以采取手法整复、卧床，功能锻炼，能部分或全部恢复椎体的高度，经济有效，不良反应少；缺点是需卧床的时间较长，需要他人护理，且容易引起各种全身并发症，使死亡率增加，畸形愈合率高[4]。手术治疗主要有PVP术和PKP术[5]，二者都能很好地缓解疼痛，增加椎体强度，还可以使其早期活动，防止全身并发症的发生减少死亡率，提高生活质量。但是PKP术还可以有效恢复椎体高度，矫正后凸畸形[6]；PVP术却具有花费低的优点。本组通过对患者术前术后各项资料的分析研究，结果表明：①住院费用：手法结合PVP的治疗方法能减轻患者的经济负担，节约医疗资源。②止痛效果评价：两组患者治疗后疼痛明显缓解，止痛效果明显，止痛迅速。术后7-28 d止痛疗效趋于稳定。③伤椎高度：两种治疗方法均能有效的恢复椎体高度，28d内未出现高度丢失。④Cobb角：两种治疗方法均能矫正后凸畸形，部分恢复脊柱生理曲度，28d内疗效稳定。两组病例均采用单通道穿刺，缩短了手术时间及患者的痛苦。

聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥是目前临床上应用最广泛的填充材料[7]，它具有以下的缺点：①聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥在凝固过程中会放出热量，温度在50-100 ℃，这样的温度可能会导致正常细胞死亡和周围神经血管等组织的灼伤[8]。②注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥后的椎体与相邻的未注射的椎体会具有不同的强度，这样的应力集中有可能导致相邻椎体的骨折[9]。③聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥的黏滞性低，易流动，容易渗漏到椎体附近的组织中[10]。④聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥对身体的正常组织有一定的毒副作用。⑤人体骨与骨水泥所形成的界面在远期容易出现松动，不能与骨结合形成长期的骨界面[11]。⑥聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥无法生物降解，也不能被自体骨所取代，且其长远来说对人体是有害的，这一特性作为永久植入物往往很难被接受。由于年龄的增加，骨质疏松几乎是必然出现的病症，尤其是绝经后妇女和重体力劳动者[12]，结论：通过对手法牵引复位结合单通道椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效观察可以得出以下结论：①手法牵引复位结合单通道椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛、后凸畸形等主要临床症状和体征，均有显著的疗效，效果与PKP无统计学差异。②对于老年患者，活动较少，要求不高的患者，手法体外复位结合单通道PVP是临床上一种比较适合的治疗方法，经济安全，值得推广应用。③手法体外牵引复位结合椎体成形术对骨质疏松性椎体压缩骨折一些相关问题还需要进行远期随访观察和大样本随机对照研究。

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