脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理研究进展

韦春琳   兰腊

广西河池市人民医院脊柱关节骨病外科，广西 河池 547000

文章已被《右江民族医学院学报》杂志社录用,右江民族医学院学报投稿链接http://www.zazhi114.cn/youjiangminzuyixueyuanxuebao

【摘要】本文笔者对脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理进行综述，通过阐述神经源性膀胱的定义、临床表现和分类，如何评估膀胱功能，指导患者进行膀胱功能康复锻炼的方法，以及对患者的心理干预等一系列护理措施，最终目的是为尽可能地帮助患者恢复和改善膀胱功能，建立自主排尿，提高生存质量，提供科学的理论依据。

【关键词】脊髓损伤；神经源性膀胱；康复护理；进展

脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是由于各种原因导致的脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下感觉、神经、运动等功能障碍^[1]。神经源性膀胱是脊髓损伤后最常见并发症之一，由其诱发的泌尿系统并发症是患者后期死亡的主要原因之一^[2]。因此，针对神经源性膀胱致膀胱功能障碍的分类采取个体化、科学的康复护理措施，通过膀胱功能锻炼，恢复和改善恢复膀胱的正常功能，最大限度的减少或避免泌尿系统并发症，对促进患者康复和提高生活质量意义重大。本文笔者经查阅国内外相关文献及综合多年临床护理工作经验，现将脊髓损伤后神经源性膀胱康复护理研究进展综述如下。

一  神经源性膀胱概述 

控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍称为神经源性膀胱^[3]。脊髓损伤后，支配膀胱括约肌或功能的神经功能丧失，导致患者出现尿潴留、排尿障碍、尿路感染等。在骶髓平面以上发生的病损，表现为反射性排尿、逼尿肌反射亢进；在骶髓部的脊髓损伤，由于排尿中枢受损，表现为逼尿肌无张力^[4]。根据脊髓损伤程度、部位，目前临床上对神经源性膀胱导致的膀胱功能障碍分类方法有^[5-8]：Turner-Warick分类法、Lapides分类法、Krane-Siroky分类法、ICS分类法、Madersbacher分类法等多种，不同的分类方法对膀胱功能障碍的康复护理各有其不同的临床指导作用。其中Turner-Warick分类法过于简单，不能对脊髓损伤患者进行个性化康复护理，张新等^[9]在Turner-Warick分类的基础上，根据尿流动力学结果，参考尿道压力、尿道括约肌与膀胱逼尿肌三者之间的协调关系，将神经源性膀胱功能失调患者重新分类为近似生理性、失协调性弛缓性、协调性弛缓性、失协调痉挛性、协调性痉挛性膀胱，并施予分类个性化康复护理，最终显著提高了护理质量，降低泌尿系统并发症的发生率。

二  脊髓损伤后神经源性膀胱的护理

神经源性膀胱功能障碍康复护理的主要目的控制或消除尿路感染，帮助了患者建立自主排尿功能，保护肾功能降低尿量残余，解除尿管导尿，尽最大力度提高患者的生活质量。

（一）  膀胱功能评估 

神经源性膀胱康复护理重点内容之一是对患者膀胱压力、容量与残余尿量等进行评估，以便确定膀胱功能状态制定科学、适宜的膀胱康复护理方案。尿动力学、膀胱镜等检查能对脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱压力和容量、残余尿量等进行评估，但由于检查费用昂贵、操作较为繁琐等难以全面开展。李免花等^[10]认为简易膀胱容量-压力测定与尿流动力学测定基本一致，能够测定膀胱感觉、膀胱的安全容量与压力、膀胱顺应性、残余尿量以及逼尿肌和括约肌运动功能,操作简单、费用低廉，且能床旁操作，对指导神经源性膀胱的管理有非常重要的应用价值。彭姣姣等^[11]为评估神经源性膀胱患者的膀胱残余尿量、压力和安全容量，自行设计了一种一体式膀胱压力和容量测量装置并进行临床应用，结果显示对指导膀胱康复训练、减少泌尿系感染、提高患者排尿自控力，效果显著，且简单、安全、方便。潘火英等^[12]将80例脊髓损伤后神经源性膀胱患者随机分为对照组和研究组各40例，对照组采用尿流动力学检查，研究组采用水柱法膀胱压力容量测定技术评估膀胱功能，结果显示观察组评估方法较对照组的成本更低，在基层医院推广优势更明显。

（二）  膀胱功能康复锻炼

1  留置尿管期间的康复功能锻炼  脊髓损伤后初期，由于机体营养支持、抗感染等必须的静脉输液、观察病情变化必须记录的24h出入量及每小时尿量，以及外伤及输液后使患者尿量增多等原因必须留置导尿管。在留置尿管期间的康复功能锻炼的目的为防止膀胱无容量性缩小、建立膀胱反射性功能，提升患者自主排尿意识和习惯^[13]；方法为间歇性开放导尿管，定时、定量排尿。即在患者脊髓损伤后第2日夹闭尿管，日间静脉输液期间每间隔2h开放尿管放尿1次，夜间静脉输液结束后每间隔4h开放尿管放尿1次。开放尿管放尿的同时护士指导患者进行排尿动作，可对膀胱壁肌肉、神经末梢的代谢具有改善作用，且能有效地刺激膀胱反射性收缩，减少残余尿量。为预防尿路感染的发生，患者病情稳定、生命体征平稳后应尽早遵医嘱将尿管拔除，训练患者自主排尿。

2  间歇性导尿  间歇性导尿因可间歇性扩张膀胱被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱的首选办法，间歇性导尿有利于恢复膀胱的收缩功能、保持膀胱容量，能降低泌尿系感染及并发症发生率^[14]。何晓庆等^[15]对80例脊髓损伤神经源性膀胱患者进行间歇导尿应用情况调查指出，结果显示脊髓损伤早期（伤后1个月内）泌尿系感染发生率28.5%，其他排尿方式（留置导尿管、叩击）感染发生率78.95%；恢复期泌尿系感染发生率17.14%，其他排尿方式感染发生率60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。潘胜桂等^[16]根据饮水计划，对脊髓损伤后神经源性膀胱患者，每间隔4~6h进行导尿1次，每次导尿时膀胱容量不得＞500ml，根据残余尿量调节导尿次数，结果显示患者治疗后残余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率逼尿肌压均优于治疗前，这说明间歇性导尿是脊髓损伤后神经源性膀胱的安全、有效的康复护理方法。

3  手法训练  （1）Valsalva屏气法：协助患者取坐位，将身体前倾，放松腹部，双手抱住屈曲的膝关节，使大腿贴近腹部增加腹压，指导患者吸气屏气用力将腹压传到膀胱和骨盆底部，将尿液挤出^[17]。（2）扳机点排尿：扳机点排尿是指通过感受外界刺激诱发逼尿肌反射来启动排尿，即可以通过摩擦患者大腿内侧，刺激肛门部，牵拉会阴部、阴毛（阴蒂），挤压阴茎，叩击耻骨上区等，寻找引发或促进反射性逼尿肌收缩的扳机点来诱发排尿^[18-19]。扳机点叩击有助于帮助脊髓不完全损伤、高位脊髓损伤（T2以上）、手功能良好的患者建立完全性反射性膀胱，彻底摆脱尿管。何晓庆等^[20]报道应用循证医学方法，采用高质量证据对1例脊髓不完全损伤、手功能良好、强烈意愿摆脱导尿管患者，行扳机点叩击帮助患者有效建立了反射性膀胱。（3）Crede排尿法：将双手拇指放置在患者髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出的方法。陈丽琴等^[21]将57例神经源性膀胱患者随机分为对照组和治疗组，对照组使用抗胆碱药物配合间歇性导尿，治疗组在对照组基础上配合Crede手法实施干预，观察比较治疗前、后两组患者下尿道综合症状和尿流动力学，结果显示治疗4周后，治疗组尿道综合症状评分、最大逼尿肌压、残余尿量较对照组下降显著，最大膀胱测压容积较对照组增加显著，治疗总有效率显著优于对照组（P＜0.05），说明Crede手法是安全有效的神经源性膀胱康复锻炼手段之一，适合临床护理推广应用。（4）盆底肌训练法：又称凯格尔锻炼（Kegel锻炼），协助患者任选站位、卧位或立位，像憋住大小便一样交替进行尿道口、肛门主动收缩加紧及放松动作，缩与放各维持5~10s，共做5~10个轮回，每日5次，可增加尿道阻力及尿道周围、骨盆底肌肉支持收缩。（5）腰骶神经刺激和尿道括约肌协调训练：3次/d，每次20遍的肛门括约肌收缩和仰卧位抬臀运动。即使因肌力丧失无法完成，也要用意念去做。肛门牵张反射的应用：有尿意后，患者或其家属带手套，用2个手指插人肛门括约肌2~4min，进行按摩和牵张。因为肛门括约肌与尿道括约肌的神经支配均来自骶丛的阴部神经，有着共同的神经通道，肛门括约肌的牵张松驰后可反射性地引发尿道适约肌的松驰，从而解决尿道的梗阻，使尿液顺利排出体外。

4  物理疗法训练  目前临床上对神经源性膀胱的物理疗法较多，电刺激疗法、微波疗法、穴位、针灸等疗法应用较为广泛。（1）电刺激疗法：电刺激疗法是应用低频率脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法，对膀胱排尿障碍的康复治疗有一定的疗效。庞灵等^[22]采用调制中频治疗仪对患者膀胱区和骶髓神经区进行功能性电刺激；采用盆底生物反馈治疗仪进行生物反馈治疗均有利于患者膀胱功能的恢复作用。（2）微波疗法：微波是采用具有生物和热效应的高频电磁波，使其作用于人体局部，对松弛局部肌肉、使局部肌肉痉挛缓解，缓解尿道括约肌张力，提升膀胱平滑肌张力，缓解膀胱功能痉挛、促进膀胱功能的恢复，平衡和恢复神经源性膀胱患者自主排尿具有良好的引导作用。微波疗法具有使患者无痛苦，操作简单、安全易行，见效快、费用低等优点。（3）穴位、针灸：穴位、针灸等是我国传统医学宝库的治疗方法，针灸、按摩穴位的方法，可调理和促进膀胱功能的恢复，帮助患者恢复自主排尿的功能。过灵香等^[23]运用Meta分析方法比较针灸与其他常规方法治疗神经源性膀胱尿潴留的临床疗效，结果显示，针灸治疗能明显改善膀胱功能，效果优于其他疗法（P＜0.05）。吴萍等^[24]对神经源性膀胱采用间歇导尿配合选择八髎穴、气海穴、关元穴等进行中药穴位敷贴，保留4~6h，1次/d，干预4周，结果显示能明显改善膀胱症状、膀胱残余尿量，疗效优于单纯间歇导尿。

（三）  心理干预 

脊髓损伤可导致患者运动、感觉功能丧失及大小便失禁等功能障碍。脊髓损伤后神经源性膀胱患者不仅存在着尿失禁或尿潴留等问题，甚至可能导致严重的心理障碍。运动想象的理论模式是基于以上问题提出的，认为想象可以强化肌肉记忆，通过想象的练习，身体会感到正在实际练习某一动作，亦即加强了完成这些动作相关肌肉的神经通路。徐淑芬等^[25]对脊髓损伤后神经源性膀胱患者实施运动想象疗法，即在运动想象指导语录音带环境下，协助患者取得自我感觉舒适卧位，全身放松2~3min，在护士指导下，集中精神力幻想自己沉浸于流水潺潺的环境中，然后家属或护工配合播放流水声进行诱导，患者试图自行缓慢排尿，重复4~5次，然后睁开眼睛，休息2min后继续重复训练，每日4~6次，每次持续15~20min，4周为1疗程共2疗程，均获得显著效果。运动想象是躯体行为活动在内心反复的模拟、排练，但不伴有明显的身体运动，易受到多种主管、客观条件的影响。娄玲娣等^[26]报道应用运动想象疗法对脊髓损伤神经性膀胱患者进行膀胱训练时易受患者的文化程度、介入时机、坚持疗程时间、神经源性膀胱类型、患者抑郁状态等因素影响，在进行运动想象疗法训练时应针对这些影响因素加强宣教指导。赵蕊等^[27]对2016年7-10月在北京市某医院骨科收治的脊髓损伤神经源性膀胱患者12例进行深入访谈，分析患者导尿过程中的体验与感受，结果显示患者的体验以及诉求有对间歇导尿有排斥与厌恶、恐惧与愤怒、抑郁与孤独、接受与习惯化几种不同类型心理反应；间歇导尿效果不同时感受也会不同，既有失败的沮丧也有成功的欣慰；期望建立完善的医护、家庭、社会应对支持机制；提示医护人员应为患者提供相关知识的健康宣教、技术指导，并给予心理疏导，理解并尊重患者的情感需求，构建合理的支持系统，提高患者依从性。

三  小结

神经源性膀胱是脊髓损伤患者由于膀胱神经失控而造成的膀胱功能障碍，是相关并发症中比较常见的一种。脊髓损伤后发生的神经源性膀胱难以在短时间内治愈，甚至可能要花费患者一生的时间来恢复排尿功能，康复护理的核心问题是如何维护患者肾脏功能、减少泌尿系并发症、建立患者自主排尿，提高生活质量。因此，护理人员要根据患者病情制定适宜的、个体化的康复护理方案，帮助患者消除心理障碍，重建和恢复膀胱排尿功能。对于部分患者需要延伸至家庭康复护理，护理人员应做好家属和患者的家庭护理知识的教育和培训，培养患者自我管理的意识，提高自我护理能力和生活质量。

参考文献

[1]  黄厚强，宋如，郭声敏.亲水涂层导尿管对脊髓损伤患者尿路感染影响的Meta分析[J].中华护理杂志，2016,51（11）：1302-1307.

[2]  徐娟.下尿路测压在脊髓损伤神经源性膀胱分期护理中的应用研究[J].护理研究，2016,30（28）：3565-3567.

[3]  南登混.康复医学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:340-341.

[4]  廖鸿石.康复医学理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，2000:1328-1329.

[5]  Corcos J,Schick E.Textbook of neurogenic blder[M].Lon-don:Informa Healthcare，2008:498-510.

[6]  廖利民.神经源性膀胱患者上/下尿路功能障碍的全面分类标准[J].中华泌尿外科杂志，2015,36（2）：84-86.

[7]  陈忠，杨为民.神经源性膀胱的诊疗进展[J].临床外科杂志，2016,24（2）：85-88.

[8]  何予工，周青.脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的研究概况[J].中华物理医学与康复杂志，2016,38（11）：878-880.

[9]  张新，葛智纯，王露.脊髓损伤致膀胱功能失调的分类及护理意义[J].中华护理杂志，2001,36（11）：811-813.

[10]  李免花，熊雪红.简易膀胱容量-压力测定技术在神经源性膀胱管理中的应用[J].当代护士，2017,上旬刊（7）：18-20.

[11]  彭姣姣，张妙媛.一种一体式膀胱压力和容量测量装置的构造和应用[J].当代护士，2016,下旬刊（3）：185-186.

[12]  潘火英，李玲，黄怀，等.水柱法膀胱容量压力测定技术在神经源性膀胱管理中的临床应用[J].现代医院，2016,16（8）：1181-1182.

[13]  杨悦，张建梅，谢娜.早期集束化康复护理对脊髓损伤后神经源性膀胱患者的影响效果[J].实用临床医药杂志，2017,21（14）：48-51.

[14]  廖利民，吴娟，鞠彦合，等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践，2013,11（4）：301-317.

[15]  何晓庆，马燕兰，张铁松，等.脊髓损伤神经源性膀胱住院患者间歇导尿应用情况调查[J].解放军医学院学报，2016,37（6）：547-551.

[16]  潘胜桂，陆红，刘忘萍，等.间歇导尿结合盆底肌训练对脊髓损伤病人神经源性膀胱的影响[J].护理研究，2016,30（4）：453-455.

[17]  Van Kerrebroeck PE,Koldewijn EL,Scherpenhuizen S,et al.The morbidity due to lower urinary tract function in spinal cord injury patients[J].Paraplegia，1993,31（5）： 320-329.

[18]  中华医学会泌尿外科学分会.神经源性膀胱诊断与治疗指南（2010） [S].2010．

[19]  蔡文智，励建安，郑兹阳，等.神经源性膀胱护理指南（2011年版）（二）[J].中华护理杂志，2011,46（2）：210-216．

[20]  何晓庆，马燕兰.一例脊髓损伤患者间歇导尿前行“扳机点”叩击的循证护理[J].护理管理杂志，2016,16（6）：424-426.

[21]  陈丽琴，吴觅佳，王聪，等.Crede手法在神经源性膀胱康复护理中的疗效观察[J].四川医学，2016,37（7）：830-833.

[22]  庞灵，郭惠玲，刘花，等.脊髓损伤后神经源性膀胱的综合康复护理[J].护理学杂志，2016,31（8）：94-95.

[23]  过灵香，张泓.针灸治疗神经源性膀胱尿潴留临床疗效的Meta分析[J].中医药导报，2015,21（23）：90-93.

[24]  吴萍，钱丽敏，茅丽珍.间歇导尿配合中药穴位贴敷治疗神经源性膀胱的效果观察[J].护理学报，2015,22（13）：62-63.

[25]  徐淑芬，王元姣，柴文娟，等.运动想象疗法联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱的康复护理[J].护理与康复，2016,15（4）：362-364.

[26]  娄玲娣，付金英，李学军，等.运动想象疗法治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者的影响因素分析[J].中华现代护理杂志，2015,21（5）：501-504.

[27]  赵蕊，马燕兰，石秀秀.脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇导尿心理体验的质性研究[J].中华现代护理杂志，2017,23（16）：2130-2133.